İş net Adsl

Doldurulan bilgiler telefon sahibine ait olmalıdır.
Formu doldurup gönder butonuna bastığınızda kaydınız yapılacaktır, kayıt işleminden sonra girdiğiniz bilgileri yazıcıdan çıktı almak için yazdır butonuna tıklayın, gerekli yerleri imzalayın ve tarafımıza 0212 355 22 88 nolu fax aracılığıyla iletiniz.

Internet SERVİS SAĞLAYICI ADSL BAŞVURU FORMU

Bağlantı Yapılacak Telefon Numarası :

Müşteri Tipi: Bireysel

Başvuru
Nedeni *

Yeni Abonelik :	Abonelik İptali :	Hız/Tarife Değişikliği :	Statik IP Talebi : (Mevcut Müşteriler İçin)
Ünvan Değişikliği :	Adres/fatura Değişikliği:	IP No Değişikliği :	Statik IP İptali: (Mevcut Müşteriler İçin)
Kullanıcı Adı Değişikliği :	Devir :	Nakil(Farklı Santral Sahasında ise Bağlantı Ücreti Alınır):

Ad : *

Fax :

Soyad : *

E-Posta :

Anne Kızlık S.Adı:*		Cep Telefonu :

* Ev :

İşyeri :

Daire No :

Bulvar :

Semt :

Cadde :

Mahalle : *

Sokak : *

Kasaba :

Site :

Köy :

Bina Adı :

İlçe : *

Blok Adı :

İl : *

Kapı No : *

Posta Kodu :

Kat No :

İrtibat Telefonu : *

T.C. Kimlik No : *
Vergi Kimlik No:*

Vergi Dai. İl Adı : *
Vergi Dai. Adı : *

Müşteri
ve
Bağlantı Adresi Bilgileri

Tebligat ve Fatura Adresi (Yukarı daki adresten farklı bir adresse belirtiniz.)

Bulvar :		Daire No :
Cadde :		Semt :
Sokak :		Mahalle :
Site :		Kasaba :
Bina Adı :		Köy :
Blok Adı :		İlçe :
Kapı No :		İl :
Kat No :		Posta Kodu :

Öğrenim Meslek Aile Bilgileri

	Eğitimsiz		Okul Öncesi		İlkokul		Ortaokul		Lise
	Yüksekokul		Üniversite		Y.Lisans		Doktora

Mesleğiniz :

Cinsiyetiniz : *

Kadın

Erkek

Ailedeki fert sayısı :

Bağlantı
Hızı

Sınırsız Erişim Seçenekleri
1024/256 Kbps
2048/512 Kbps
4096/1024 Kbps

Kullanıma Bağlı Erişim Seçenekleri
1024/256Kbps(Aylık 4GB download kapasitesi)
1024/256Kbps(Aylık 6GB download kapasitesi)
2048/512Kbps(Aylık 6GB download kapasitesi)

Statik IP :

İstiyorum

İstemiyorum

Statik IP Hizmeti Ayrıca Ücretlendirilir ...

Kullanıcı Kimliği	* Tercih ettiğiniz kullanıcı bilgilerini yazınız - Daha önce kullanılmış ise tarafımızdan verilecektir *
	Kullanıcı Adi : *
	Kullanıcı Şifresi : *


	İmza

Başvuru Tarihi : ...../...../.....

Başvurunun Sahibi

İmzalayan Vekil İse (Adı Soyadı)

Vekilin İmzası